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『セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス/ライツ(SRHR)の新定義』のポイント

2022.8.5

季刊セクシュアリティ107号(エイデル研究所)収録

 
グッドマッハー・ランセット委員会(以下、委員会)は、2018年、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス/ライツ(SRHR)に関する新定義を含む報告書『進歩を加速する−すべての人々のためのセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス/ ラ イ ツ (Accelerate progress— sexual and reproductive health and rights for all)』を発表しました。

グッドマッハーは、米国を本部に、SRHRに関する研究、政策分析などを行っている研究所で、その研究・分析を、エビデンス・ベース(科学的根拠に基づいた)のアドボカシー(政策提言活動)に提供しています。ランセットは権威ある英医学誌で、国際保健や臨床に関する特定の事項に関する委員会を数多く立ち上げ、さまざまな提言を行っています。このグッドマッハーとランセットが合同で2016年に立ち上げたのが、本報告書をまとめた「セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス/ライツに関するグッドマッハー・ラン セ ッ ト 委 員 会 (the Guttmacher-Lancet Commission on Sexual and Reproductive Health and Rights)」です。アフリカ、アジア、ヨーロッパ、中東、北米、ラテンアメリカの地域の専門家16名で構成された委員会は、研究機 関からの支援を受けつつ、エビデンスの精査やコンサルテーションの開催を通して報告書を執筆。さらにSRHRや保健に関わる団体及び財団の代表者23名からなるアドバイザリー・グループからもフィードバックをもらい、2018年5月に本報告書が完成しました。

本稿は、この新定義が発表された報告書と、それを基に作成されたSRHRに関する世界最大級のNGOであるIPPF(国際家族計画連盟)のテクニカル・ブリーフ(技術解説)を参照し、新定義のポイント、背景事情、包括的セクシュアリティ教育との関 連性について解説を試みるものです。

新定義の必要性

委員会が立ち上がった2016年は、前年(2015年)に国連で持続可能な開発目標(SDGs)とともに、女性・子ども及び思春期の若者の健康のための世界戦略 が採択され、SRHRへの関心が高まった時期でもありました。

SRHRに関しては、まず1994年に開催された国際人口開発会議(ICPD)で採択された「カイロ行動計画」の中でリプロダクティブ・ヘルス/ライツ(RHR)という概念が確立され、初めて人権フレームワークの中にリプロダクティブ・ヘ ルス(RH)が組み入れられました。翌年に北京で開催された世界女性会議で採択された「行動綱領」では、女性の人権としての「セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス(SRH)」という概念が盛り込まれました。以降、国際社会において、 SRHRの実現に向けた取り組みが進展し、SRHRという言葉も徐々に定着していきます。一方、バチカンを始めとする保守的勢力によるSRHRへの反対運動も先鋭化していき、SRHRに関する新たな合意文書の策定が難しくなってきました。

2000年に国連で採択されたミレニアム開発目標(MDGs)には当初、SRHRは 入っていませんでしたが、粘り強い運動により、2007年に、ターゲット5.Bとして「2015年までにリプロダクティブ・ヘルスに対する普遍的アクセスを実現する」という文言が加えられ、改めて国際社会においてリプロダクティブ・ヘルスに関する合意がなされました。MDGsはあくまでも途上国が対象で、日本も含むいわゆる先進国のリプロダクティブ・ヘルスの改善を目指すものではありませんでしたが、MDGsの後継である持続可能な開発目標(SDGs)では、先進国も対象となりました。

2015年に国連で採択され、2030年までの国際的合意となっているSDGs には、SRHRが、健康(ゴール3)とジェンダー平等(ゴール5)の2つの目標の下のターゲットとして明記されています。健康に関するターゲット3.7では、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス(SRH)サービスへのアクセスが、ジェンダー平等に関するターゲット5.6には、セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス(SRH)とリプロダクティブ・ライツ(RR)へのアクセスが規定されています。

ターゲット3.7(外務省仮訳)

2030年までに、家族計画、情報・教育及び性と生殖に関する健康の国家戦略・ 計画への組み入れを含む、性と生殖に関する保健サービスをすべての人々が利用できるようにする。

ターゲット5.6(外務省仮訳)

国際人口・開発会議(ICPD)の行動計画及び北京行動綱領、ならびにこれらの検証会議の成果文書に従い、性と生殖に関する健康及び権利への普遍的アクセ スを確保する。

しかし、SDGsの策定過程においても、より広いSRHRの要素を盛り込もうという声に対し、宗教あるいはイデオロギーに基づく理由で保守的な政府や活動家のSRHRに対する反対が根強く、結局、セクシュアル・ライツ(SR)を含む包括的なSRHRの規定とはなりませんでした。

SDGsはSRHRを取り上げつつも、安全な中絶ケア、SOGI(Sexual Orientation and Gender Identity:性的指向・性自認)に基づく差別の禁止、思春期の若者のセクシュアリティなど、非常に重要なSRHR課題を含んでいません。このことがグッドマッハー・ランセット委員会が本報告書を作成する契機となりました。委員会は、SDGsに含まれていないSRHRサービスへの優先度が低くなることを危惧し、すべての人々、特に今までニーズが認識されず、サービスが行き 届かなかった人々を対象に含み、エビデンス・ベースのビジョンを示すことで、本来目指すべきSRHRサービス実現への行動、そして変革の道筋をつけるために本報告書をまとめたと言っています。

委員会が議論を重ねていた2年間、世界でもSRHRに関する動きがありました。2017年1月に米国でトランプ大統領が就任するや否や、共和党政権になる度に蘇る通称グローバル・ギャグ・ルール(GGR)と呼ばれるメキシコシティ政策が再導入され、国際家族計画連盟(IPPF)など、米国の方針に同意しない国際NGOと世界各国の国内団体に対する米国からの拠出金が停止されました。IPPFは以後3年間で約1億ドルの資金を得られなくなり、その結果、SRHサービスを受 ける権利が著しく阻害されました。また、2017年秋以降、世界中に広がった#MeToo運動によって、ジェンダーに基づく暴力が地域・人種を問わず広く蔓延し、かつ潜在化している実態が明らかになりました。

こうした状況に、委員会では、すべての人のSRHRを実現するには、保健医療 の枠組みだけでなく、ジェンダー平等に影響を及ぼす法律や規範にも取り組むことの重要性を指摘しています。このような国際情勢を背景に、委員会が包括的なSRHRの定義を発表したことは、時宜にかなっていたと言えるでしょう。

本報告書への評価は概ね好評です。アドバイザリー・グループとして委員会に 参加したIPPFは、本報告書に関するテクニカル・ブリーフでこのように評価しています。「IPPFはこの報告書を歓迎し、誰もが適切なSRHRケアを受けられるべきとする委員会の考え方を支持します。SRHRケアを必要な時に手ごろな費用で受けられることが、すべての人の健康、平等な開発と人権の実現に欠かせないからです。IPPFは、グットマッハー・ランセット委員会報告書の提言を広め、達成 するために、政府、市民社会組織、援助国・援助機関などに対し、SRHRの新定義と、推奨されるSRHR必須サービスを活用するよう呼びかけます。」しかし、SDGsの策定過程においても、より広いSRHRの要素を盛り込もうという声に対し、宗教あるいはイデオロギーに基づく理由で保守的な政府や活動家のSRHRに対する反対が根強く、結局、セクシュアル・ライツ(SR)を含む包括的なSRHRの規定とはなりませんでした。

新定義の内容

委員会はわかりやすく紹介するために「新定義」とうたっていますが、内容的 には、すでに様々な現場で実践されているSRHRの包括的な内容を、データや 社会情勢、有効なプログラムなどのエビデンスを示すことで裏付けしまとめたに過ぎず、そういう意味では再確認と言った方が的確かもしれません。新定義と称したのは、従来のSRHRサービスに足りない箇所を指摘し、今後のSRHR に対する取組みの新たな国際基準とすることを目的としているからではないでしょうか。

委員会は、SRHRの要素である、セクシュアル・ヘルス(SH)、セクシュアル・ライツ(SR)、リプロダクティブ・ヘルス(RH)、リプロダクティブ・ライツ(RR)の定義をそれぞれ示した上で(報告書 Panel 2; p.2645参照)、それらを統合した新定義を以下のように示しています。

 
「セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス/ライツの統合された定義」(報告書 Panel 3; p.2646)
 
セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスとは、単に疾病、機能障害、虚弱がないというだけでなく、セクシュアリティと生殖のすべての局面で、身体的、感情的、精神的、社会的に良好な状態にあることを指します。そのため、セクシュアリティと生殖への肯定的なアプローチは、自尊心及びすべての良好な状態を導き出すために、満ち足りた性的な関係、信頼やコミュニケーションが果たす部分を認めなければなりません。すべての個人は、自分の身体に関して自ら決断する権利を持ち、その権利の実現に必要なサービスを受ける権利があります。

セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス(SRH)の実現は、次のような個人の人権に基づくセクシュアル・リプロダクティブ・ライツ(SRR)のすべての達成にかかっています。

  • 自分の身体は自分のものであり、プライバシーや個人の自主性が尊重されること
  • 自分の性的指向、ジェンダー自認、性表現を含めたセクシュアリティについて自由に定義できること
  • 性的な行動をとるかとらないか、とるなら、その時期を自分で決められること
  • 自由に性のパートナーを選べること
  • 性体験が安全で満ち足りたものであること
  • いつ、誰と、結婚するか、それとも結婚しないかを選べること
  • 子どもを持つかどうか、持つとしたらいつ、どのように、何人の子どもを持つかを選べること
  • 上記に関して必要な情報、資源、サービス、支援を生涯にわたって得られ、これらに関していついかなる時も差別、強制、搾取、暴力を受けないこと

本報告書にある権利部分について、グッドマッハー・ランセット委員会の定義をそのまま各国政府に問えるかという点には注意が必要です。委員会は専門的研究機関に過ぎず、その委員会が作成した報告書の定義は、国連や国際会議において国連加盟国が合意して作成された条約や文書(宣言や行動計画、MDGsやSDGs)等とは異なるからです。むしろ私たちは、この新定義を国際的な合意にするために、国際社会に働きかけていく必要があります。

ところでSRHRをストレートに定義している条約はありませんが、その本質は、WHO 憲章前文、世界人権宣言25条、そして特に国際人権条約の一つである社会権規約12条の「到達可能な最高水準の健康に対する権利(健康権)」から導き出されます。 健康権は、女性差別撤廃条約や子どもの権利条約、障害者権利条約などにも規定されています。社会権規約委員会は2016年に「セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスに対する権利に関する一般的意見22号(E/C.12/GC/22)」を出し国際人権基準に照らし、締約国(各国政府)がSRHRに関して負う義務について条約機関がどう考えているのか示しました。SRHR新定義を使っていくにあたり、条約の解釈も参考になるでしょう。

必須パッケージの内容

報告書で注目して欲しいのは、新定義に沿った「セクシュアル・リプロダクティ ブ・ヘルス必須事業のパッケージ」(以下「必須パッケージ」)をエビデンスとともに示していることです。

避妊サービスや、母子保健ケア、HIV/エイズの予防や治療という従来のSRHR サービスに加え、それまで必ずしも「必須パッケージ」に含まれてこなかった「性感染症ケア」「包括的セクシュアリティ教育(CSE)」「安全な中絶ケア」「ジェンダーに基づく暴力(GBV)の予防、発見、カウンセリング」「不妊や子宮頸がんの予防、 発見、治療」、そして「セクシュアル・ヘルスに関するカウンセリングとウェルビーイング(心身の健康な状態)のためのケア」が今回、「必須パッケージ」に含まれました。SRHRの必須サービスとは何なのかが、報告書から具体的なサービス内容を理解することができます。

委員会は、各国が、この「必須パッケージ」へのアクセスを拡大することと、 脆弱な立場にある人々や周縁化された人々のニーズを優先すべきことを勧告しています。

「セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス必須事業パッケージ」(報告書 Panel 3; p.2646)

誰もが絶対に必要とするセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルス必須サービスは、公衆衛生と人権の基準を満たすものでなければなりません。特に、健康への権利行使に必要な「サービスがあること、その受けやすさ、容認性、質の高さ(availability, accessibility, acceptability and quality)」が保障されなければなりません。必須サービスには次のようなものが含まれます。

  • セクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスに関する正確な情報と、カウンセリングサービス。これにはエビデンスに基づいた包括的セクシュアリティ教育(CSE)が含まれます
  • 性機能と性的な満足に関する情報、カウンセリング、ケア
  • 性暴力、ジェンダーに基づく暴力、性的強制の予防、発見、対策
  • 安全で有効な避妊法の選択肢
  • 安全で有効な産前、出産、産後のケア
  • 安全で有効な中絶サービスとケア
  • 不妊予防、対策、治療
  • HIVを含む性感染症(STI)と生殖器系感染症予防、発見、治療
  • 生殖器のがん予防、発見、治療
特に支援を必要とする人々
 報告書は、特定のSRHRニーズがあるにもかかわらず、サービスを受けにくいグループを取り上げ、そのグループが抱える課題を、エビデンスを基に説明しています。思春期の若者、男性、LGBTQIの人びと、そして近年、急増する避難民 や難民などです。思春期の若者に関しては、「結婚、性行動、子どもの養育」「思春期の若者に対する避妊ニーズやサービス」「HIVや性感染症」「メディアにおけ る性的なイメージと有害なステレオタイプに直面する時」「ケアに対する障害」など5つの局面においてSRHRの様々な課題を示しています。(報告書Section 4; p.2666-2668)

SRHRに関して固有のニーズを有する人々のグループ(報告書 Figure3:p.2652)

  • 10-19歳の思春期の若者
  • 50歳以上の人々
  • セックスワーカー
  • 避難民と難民
  • 多様な性的指向、性自認、性的特徴を持つ人々
  • 障がいのある人々
  • 薬物に使用する人々
  • 人種・エスニックのマイノリティ、移民、先住民のグループ
  • 恵まれない境遇の人々(貧困、農村地帯、低学歴、都市部のスラム在住など)
勧告―委員会から求められている行動
 委員会は、報告書の最後に、すべての人のSRHRを促進するため、国、地域、グローバルレベルでSRHRに関わるすべてのステークホルダー(関係者)に向けて、以下の行動を起こすよう勧告しています。(p.2679-2684)
  • グットマッハー・ランセット報告書にあるSRHRの包括的な定義の採択と適用を、特にセクシュアル・リプロダクティブ・ライツに重点を置いて行う
  • 法規制、政策、社会規範や仕組みの変化を支援し、すべての人がSRHRについて理解し、擁護し、実現し、他者の権利を尊重できるようにする
  • 必須SRH医療介入手段の統合パッケージへの提供範囲を積極的に拡大し、最も脆弱で周縁化された人口グループのニーズに対応する
  • 国内外での財源確保に努め、必須のSRHパッケージをすべての人に提供できるようにする
  • プログラム実施においてしばしば置き去られる、しかし多くの人々に影響があるSRHRの構成要素に関するアクションをとる。それらは以下を含む。
    • 安全な中絶サービスを受けられるようにし、必要であれば中絶法を改正し、自由に中絶ができるようにする
    • 思春期の若者が差別を受けることなく、SRH情報とサービスを得られるようにする
    • 政策、サービス、予防プログラムを通じて、性とジェンダーに基づく暴力に立ち向かう
    • 女性の健康、権利、自立を支援する運動に男性を巻き込み、男性のSRHRの実現も目指す
  • 周縁化され、不利な条件にあり、差別の対象となる人々のグループに手厚く支援をする
    • 避難民及び難民の人々のSRHRを守り、かつ人道支援の現場でのサービスを強化する
    • 多様な性的指向、性自認・表現、及び性的特徴を持つ人々のSRHRニーズを認識し、取り組む
  • 不十分な調査によるデータ不足に対応し、政策とプログラムの意思決定に必要なSRHR関連の研究調査を優先する
  • すべてのレベルで説明責任を守るためのプロセスを強化して実践し、SRHRのゴールとコミットメントが実現する

包括的セクシュアリティ教育への示唆

また、委員会では以下のように、CSEに関しても具体的な行動を求めています。
「健康に関連する姿勢や行動は人生の早い内に形成されることを踏まえ、すべての国で科学的根拠に基づき、国際的な技術指針に則った包括的セクシュアリティ 教育の統一課程を作ること。(中略)性教育プログラムは単に知識を増やす道具ではなく、ジェンダー平等を戦略的に促進する内容でなければならない。(中略) 性教育に反対する勢力に直面する中、教育者と活動家は厳格なプログラム評価から導き出される根拠(データ)を元に、性教育によって若者が性的に奔放になり、リスク行動が増えるという都市伝説を打破しなければならない。」(報告書、p.2681)。

包括的セクシュアリティ教育(CSE)は、「必須パッケージ」では最初に掲げられています。旧来のSRHサービスに必ずしも含まれておらず、国際社会においてもCSEを導入することには保守層などからの反対が大きいため、委員会として重要性を強調したかった分野と言えるのではないでしょうか。

学校におけるCSEは、思春期の若者だけではなく大人にとっても、リプロダク ティブ・ヘルス、セクシュアル・ヘルス、そしてセクシュアリティに関する知識 やスキルを獲得できることや、単に知識を説明するだけの性教育よりも高い成果 が得られるとの分析を紹介しつつ、委員会が「社会変革のための教育とコミュニ ケーション」をSRHR改善のため、特に行動が必要な分野に挙げていることは特筆すべきです。

終わりに

新定義が投げかけるものは、国際社会の「行動」です。委員会は、この新定義を、各国政府、国際機関、市民社会といったSRHRに関わるすべてのステークホルダーが共有し、包括的かつ統一されたアプローチでSRHR課題に取り組むことを期待しています。

報告書が出されて4年。このSRHRの新定義・「必須パッケージ」が社会に浸透しているとは必ずしも言えません。SRHRに関わるすべての人々が、この51ページに及ぶ報告書を学び、どう行動に移せるかを互いに議論し、実践していくことが求められています。

ジョイセフ アドボカシー・グループ
斎藤文栄・福嶋雅子
2022年7月

参考文献

SRHRを新定義している「報告書」
その他
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